Perguntar é preciso?

Perguntar é preciso?

Estado da Arte

06 de junho de 2017 | 08h00

Por Christian Kieling

A psiquiatria é, sem sombra de dúvidas, a mais atrasada das especialidades médicas. Diferentemente de outras áreas de medicina, quando uma dúvida na avaliação clínica se coloca, um psiquiatra praticamente não tem exames complementares a recorrer para corroborar ou refutar sua hipótese diagnóstica. Enquanto uma suspeita de anemia quase invariavelmente resulta em um pedido de um hemograma; ou uma investigação de pneumonia, em um raio-x de tórax; na avaliação de sintomas emocionais nenhum teste laboratorial acrescenta muito às informações obtidas durante a entrevista com o paciente.

Exceção feita ao controle de potenciais efeitos adversos dos psicofármacos e às vezes em que se quer excluir outras causas para sintomas psiquiátricos (quadros endocrinológicos ou neurológicos, por exemplo, podem muito bem mimetizar diagnósticos como depressão ou transtorno bipolar), raras são as ocasiões em que um paciente sairá de um consultório psiquiátrico com uma requisição de um exame em mãos. Nenhum eletroencefalograma, nenhuma tomografia por emissão de pósitrons, nenhuma ressonância magnética funcional de encéfalo – por mais moderno e sofisticado que seja – possui valor preditivo suficiente para desbancar as perguntas e respostas de uma tradicional anamnese.

O fato de que o cérebro é o mais complexo dos órgãos do corpo humano, ao mesmo tempo que justifica a indisponibilidade de testes diagnósticos com comprovada aplicabilidade clínica, torna o desenvolvimento de tais exames ainda mais necessário. Reconhecendo as limitações do conhecimento acerca das causas dos problemas emocionais, a psiquiatria reserva a expressão “transtorno” (tradução do inglês disorder) para designar aquilo que no restante da medicina – e, de resto, em toda a sociedade – chamamos de “doenças”. Enquanto estas teriam seus mecanismos fisiopatológicos ao menos parcialmente compreendidos, sobre as causas dos transtornos mentais pouco ou nada se sabe. Um exemplo paradigmático de tal cisão é o da Síndrome de Rett (uma forma de transtorno do espectro autista), que, após ter uma de suas causas elucidadas a partir da identificação de uma alteração genética, foi excluída da última edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (o DSM-5).

Durante as últimas décadas, muito se argumentou que, ao definir critérios diagnósticos explícitos para os transtornos mentais, a psiquiatria teria avançado muito em termos da confiabilidade de suas categorias: um diagnóstico feito por um psiquiatra na Índia usando o DSM-5 poderia facilmente ser confirmado por outro profissional na África do Sul, desde que utilizasse os mesmos critérios formais. A promessa era a de que, tendo conquistado um elevado grau de reprodutibilidade, o estudo da neurobiologia subjacente aos quadros emocionais e comportamentais se tornaria possível – e finalmente se poderia avançar na validação das categorias diagnósticas psiquiátricas. Transtornos mentais finalmente se tornariam doenças mentais.

Não é nenhum spoiler afirmar que essa história não terminou como os roteiristas haviam planejado. E a premissa de que problemas de concordância entre dois clínicos podem ser resolvidos com listas de sintomas a serem verificados foi colocada em cheque. A operacionalização dos diagnósticos psiquiátricos certamente permitiu avanços: para se fazer um diagnóstico de transtorno depressivo maior, por exemplo, cinco dentre nove critérios listados no DSM-5 devem estar presentes quase todos os dias, a maior parte dos dias, por pelo menos duas semanas. Mas será que, mesmo representando um novo paradigma se comparados às “impressões clínicas” holísticas da era pré-DSM, tais critérios são suficientes?

Tomemos como comparação um exemplo de outra área da medicina. Há mais de cem anos, para avaliar se um paciente apresenta hipertensão arterial, utiliza-se um aparelho chamado esfigmomanômetro. A despeito das diferentes versões – analógicas e digitais –, o que o “aparelho de pressão” basicamente faz é comprimir a artéria braquial para inferir indiretamente a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mmHg). Pelos critérios atualmente vigentes, valores acima de 140/90 mmHg confirmam o diagnóstico de hipertensão arterial. Entretanto, em muitos casos as medidas aferidas no consultório médico não são representativas dos níveis de pressão que o paciente realmente apresenta no seu dia a dia. Havendo suspeita de que os valores estejam falsamente elevados, simulando hipertensão em quem na verdade não a tem, ou baixos, mascarando um quadro real de hipertensão, um exame complementar é solicitado. O paciente recebe um aparelho que monitora sua pressão de modo intermitente por 24 horas (inclusive durante o sono), de modo a permitir a exclusão ou a confirmação do diagnóstico.

Ao contrário do exemplo acima, psiquiatras costumam confiar na avaliação de sintomas obtida exclusivamente dentro do consultório. É como se perguntas sobre tristeza ou apatia tivessem um valor diagnóstico igual ou superior a medidas fisiológicas. Talvez a relativamente recente possibilidade de usar critérios operacionais uniformes – as listas de sintomas do DSM – tenha gerado entre os psiquiatras a confiança de que uma pergunta sobre como a pessoa esteve se sentido nas últimas duas semanas possa de fato capturar o que aconteceu.

Se não podemos nos contentar apenas com as informações obtidas dentro dos consultórios, talvez seja o caso de olhar com mais atenção para o que ocorre fora deles. Nenhum país do mundo teria (felizmente, ouso dizer) número de psiquiatras suficiente para tal tarefa. O admirável mundo das novas tecnologias, entretanto, já anuncia ferramentas para monitorar o humor e o comportamento dos indivíduos através de telefones e outros aparelhos cada vez mais integrados ao nosso corpo. Não há dúvidas de que os mais diversos dilemas (éticos, mais do que técnicos) se apresentam na mesma velocidade em que as novidades são anunciadas. Mas também não parece haver muita incerteza de que essa nova psiquiatria, digital e buscando cada vez mais precisão, está cada vez menos distante.

Christian Kieling é professor do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 

Tendências: