O Normal e o Patológico

O Normal e o Patológico

A questão mais difícil na área da saúde mental: o que distingue o normal do patológico? Qual a problemática que está por trás dos diagnósticos psiquiátricos? Quais as implicações de lidar equivocadamente com eles? Somos todos alienistas? O psicanalista Felipe Pimentel apresenta algumas notas sobre o tema.

Estado da Arte

01 Agosto 2018 | 10h59

A área da saúde trabalha com a prevenção, diagnóstico e tratamento de enfermidades. Para tal, parece razoável que ela delimite o patológico em oposição ao normal. Contudo, e isso assombra muitos leigos, não é tão simples para a medicina em geral estabelecer essa fronteira. Vejamos.

Em termos gerais, a medicina utiliza três procedimentos para estabelecer um diagnóstico clínico : (i) atendimento clínico [observação do paciente] ; (ii) exames (latu sensu) ; (iii) anamnese do paciente [histórico clínico do paciente e da família]. Somente a anamnese não consegue sozinha estabelecer o diagnóstico de um paciente. Os outros dois conseguem separadamente fazê-lo. Um atendimento clínico pode ser suficiente para através dos sintomas visíveis atestar uma enfermidade, bem como um exame, por exemplo laboratorial, pode demonstrar uma patologia específica. Porém, o diagnóstico clínico profundo está alicerçado na articulação entre estes três procedimentos.

Há possibilidades, e isso é evidente, de erros diagnósticos pelas mais variadas razões. Isso porque nem sempre os sintomas visíveis no atendimento, os marcadores dos exames e o histórico clínico do paciente são definitivos para circunscrever uma enfermidade. Os leigos tendem a crer que a medicina trabalha com fatos brutos e que sempre encontra marcadores biológicos (em sintomas ou exames) que atestam em definitivo a presença de uma patologia. Ora, isso não é verdade. Por certo, existem situações clínicas onde não há dúvidas (um exame laboratorial define peremptoriamente se alguém tem a doença x, assim como manchas de um tipo y em um exame de neuroimagem podem atestar uma determinada enfermidade neurológica), mas em centenas de outras nem mesmo os marcadores biológicos são definitivos, exigindo uma série de outras avaliações dentro dos três âmbitos apresentados acima.

Quanto tratamos da área da saúde mental não é diferente. Nela, uma avaliação psicodiagnóstica também trabalha com aqueles três procedimentos supracitados, sendo que os exames, neste caso, são as testagens psicológicas (os testes projetivos ou psicométricos). Porém, a comparação não favorece a área psi, por duas razões : a) os sintomas clínicos apresentados advêm da fala do paciente, o que é muito distinto do sintoma físico de um paciente na medicina em geral ; e b) não há nenhuma chance de algum marcador biológico que possa auxiliar no psicodiagnóstico. Vejamos um a um.

Comecemos pela ausência do marcador biológico. Nesta área, os marcadores biológicos não são frágeis, eles são inexistentes. As pesquisas têm avançado muito, mas nenhuma delas conseguiu detectar um marcador que determine uma patologia, somente correlações entre fisiologia cerebral e transtornos. Isto é, os pesquisadores percebem que pacientes diagnosticados com depressão possuem algum funcionamento distinto nos receptores de serotonina, ou que aqueles diagnosticados como esquizofrênicos apresentam até mesmo uma anatomia distinta em determinadas regiões cerebrais. Porém, nada dessas descobertas é suficiente para concluirmos que aquele que possui determinado funcionamento efetivamente está com depressão ou esquizofrenia (ninguém diagnostica esses transtornos com exames de imagem neurológica). Não suficiente, algumas pesquisas na área esbarram, com razão, nos comitês de ética, como algumas tentativas de realizar exames de neuroimagem em jovens infratores ou apenados do sistema prisional (pesquisas cujas conclusões trariam dificuldades éticas suficientemente graves).

Em segundo lugar, a questão do « vício de origem » do sintoma clínico : nós acessamos os sintomas clínicos através da fala do paciente, e, ora, não é seguro que o paciente saiba dos sintomas que indicam alguma patologia em saúde mental. Estou colocando as questões de forma provocativa, mas é importante que o façamos, pois ir aos princípios mais básicos do problema levanta questões fundamentais para a área e para a prática clínica. O paciente pode nos falar sobre o que lhe aflige, mas não só por desconhecer o que é o transtorno mental, como também pelo fato de estar possivelmente padecendo de um, ele pode ter dificuldades em nos oferecer os sintomas clínicos que precisamos para diagnósticá-lo.

Dado isso, na área da saúde, a área psi parece estar ainda mais fragilizada diante da arte do diagnóstico. Dos três grandes âmbitos da avaliação diagnóstica, pelo menos em dois ela tem fragilidades, epistemologicamente falando. Em síntese, se não é possível tomar um sintoma clínico em estado bruto, nem apresentar um marcador biológico definitivo, a sustentação de um psicodiagnóstico possui uma fraqueza maior que o resto da medicina.

Não alertemo-nos demais. Estamos cientes dentro da área. Inclusive, não à toa a utilização do conceito de transtorno mental ao invés de doença mental é um atestado disso. É um modo de deflacionarmos o conceito, aliviando a carga que ele apresenta, pois ao mesmo tempo desobrigamos de apresentar um fato bruto que delimite uma doença e incutimos uma noção temporária de patologia. Nos dois grandes manuais diagnósticos que temos em saúde mental, utilizamos a idéia de transtorno mental e não de doença mental. Isso não torna mais fácil discutir o normal e o patológico em saúde mental.

Muitas críticas ferozes já surgiram nesse tópico. Todas elas partem da fragilidade epistemológica da área ao detectar e fundamentar um diagnóstico, sob a acusação de que ela fabrica diagnósticos. Algumas dessas críticas possuem uma leitura mais simplória, outras mais complexa. Por exemplo, muitos teóricos já acusaram a área psi de criar diagnósticos baseada em critérios estatísticos, isto é, o que é a norma é o normal, e o que diferente da norma, qualquer tipo de desvio, é patológico. Por exemplo, ao delimitar que determinado comportamento é esperado das crianças em uma escola, toda a criança que se comporta diferentemente possui algum transtorno, de atenção, comportamental ou afetivo. Veríamos assim uma espécie de ação da área psi como o famoso Simão Bacamarte de Machado de Assis, que diagnostica o incomum como patológico e normatiza comportamentos. Não é uma hipótese absurda. Algumas escolas a refinaram demonstrando que a área psi, a partir de seus critérios do que é normal, termina alimentando ainda mais novas patologias. Assim, ao delimitar a cota normal da motivação das pessoas, a área cria novos transtornos, pois se eu estiver pouco motivado posso estar deprimido e se estiver motivado demais posso estar maníaco. Essas críticas ressoaram fortemente ao longo do século XX. Algumas escolas teóricas complexificaram ainda mais essa visão, afirmando que a área psi carrega um impasse ético, pois normatiza comportamentos e patologiza condutas distintas do « comum ». Quer dizer, a área não só estaria partindo de uma premissa estatística para definir o que é patológico, como também traria uma carga ética ao trabalhar « em prol » dos comportamentos em vigor em cada época. Assim, tais teorias estavam buscando vincular o saber psi com um modo de sustentação do status quo. As teorias marxistas na área de saúde mental procuravam demonstrar como poderíamos ver uma relação entre o que é diagnosticado como transtorno e o que é mais produtivo para o sistema vigente. No limite, a teoria foucaultiana da loucura flerta com algo do gênero, ao correlacionar o saber psiquiátrico com as instituições que reproduzem redes invisíveis de poder que disciplinam os corpos. Isto é, Foucault buscava demonstrar como a psiquiatria « inventou » a patologia e como a definição dela é internalizada pelas pessoas, fazendo-as reproduzir, umas diante das outras, a lógica de vigilância, disciplinamento e normatização de condutas. Esta idéia se expandiu no senso comum e também nos pensadores (em especial Deleuze), principalmente porque alguns dados pareciam referendá-la: se tomarmos, por exemplo, a quantidade de transtornos mentais descritos desde o início da psiquiatria, nós partiremos de 4 no século XVII – a mania, a melancolia, a demência e a idiotia -, passando para cerca de 20 nos primeiros manuais do século XX da APA (Associação Americana de Psiquiatria), e daí avançaremos, a cada redação de um manual de diagnósticos, para 106 (em 1952), 182 (em 1968) até chegar aos 265 transtornos, na última redação do DSM (em 2015). No meio do caminho, alguns transtornos desapareceram (podemos citar o célebre caso da homossexualidade ou também o das múltiplas personalidades) e outros surgiram, alterações que podem ser tomadas como avanço científico, mas para essas teorias críticas surgem como atestados da fragilidade epistemológica da área, pois ao alterar transtornos historicamente sugere um certo esvaziamento das bases nas quais se sustenta.

Os críticos da área usaram esses dados para atestar sua hipótese de que a psiquiatria e a psicologia “patologizam” o mundo na sua sanha alienista para diagnosticar o que quer que fuja dos padrões. Para algumas pessoas que trabalham na área, parecem críticas frívolas, mas elas são relevantes; e, creio, as respostas que damos a elas carregam uma mensagem importante não só para o senso comum, mas também para a nossa própria prática clínica.

O primeiro ponto é se a patologia em saúde mental é independente da sensação de sofrimento do paciente. Há milhões de pessoas que estão absolutamente tranqüilas e pacificadas mesmo vivendo com algum nível daquilo que classificaríamos como transtorno mental. Alguns transtornos são mais “funcionais”, digamos assim, pois se adaptam melhor aos tempos: alguns transtornos maníacos e narcísicos costumam, inclusive, ser exitosos na nossa época. Outros menos: a depressão e a esquizofrenia dificultam muito as demandas cotidianas e profissionais, por exemplo.

Porém, aqui temos uma distinção importante : do fato de que algumas pessoas podem ser diagnosticadas com uma patologia não decorre necessariamente que a pessoa esteja sofrendo diante dela. Assumir que necessariamente ela está sofrendo, independente de perceber, implica muitas coisas, entre elas, no limite, a licença que as pessoas se confeririram para intervir à revelia dela. Quer dizer, em última instância, um clínico pode diagnosticar alguém com um transtorno mental, mas é o próprio indivíduo que determina quando a sua condição está “doente” – independente, inclusive, de qualquer diagnóstico, pois podemos padecer de questões psicológicas completamente alheias a alguma possibilidade de classificação psicopatológica. Desconhecer isso redunda em crermos que eu posso dizer para uma pessoa que ela padece de algo que ela desconhece, o que tem uma série de consequências práticas e clínicas relevantes, além de carregar um fardo epistêmico razoável, pois eu começo a me conferir a capacidade de patologizar alguém que não percebe sofrimento algum. Isso tem uma consequência clínica mastodôntica. E o mais importante é que essa situação pode efetivamente acontecer, o que confere ainda mais relevância para suas repercussões. Um clínico pode, sim, perceber quando um transtorno está em questão e o paciente desconhece, tanto a possibilidade de um transtorno, quanto de algum tipo de sofrimento. A prática e a experiência clínica podem fornecer ao clínico essa sagacidade ; mas, mais importante, é o modo como ele vai intervir diante dessa situação, por todas as razões citadas acima, e uma ainda nova, a saber, porque intervir em um paciente que não reconhece padecimento psíquico possui baixas chances de êxito.

Por fim, se aliarmos esta ressalva citada com uma determinada noção de saúde e patologia, poderemos ir ainda mais longe. Curiosamente, boa parte das pistas para essa noção está no professor de… Foucault! Georges Canguilhem, que escreveu antes de Michel e que foi seu orientador, interrogou-se sobre tais questões e forneceu algumas saídas. Em primeiro lugar, ele buscou mostrar como a doença não tinha algo necessariamente a ver com uma norma, pois a doença também é uma norma: “Devemos dizer que o estado patológico ou anormal não é conseqüência da ausência de qualquer norma” ou, de modo quase poético, que “a doença não é uma variação da dimensão da saúde, ela é uma nova dimensão da vida”. O que Canguilhem deseja mostrar é que uma doença em si não é uma espécie de morte de um órgão – seja a mente, abstrata, seja o fígado -, pois “qualquer estado é normal, enquanto compatível com a vida”. Tudo isso é suficientemente abstrato e talvez sirva mais para nos mostrar como a fronteira entre o patológico e o normal está borrada; e, em última instância, talvez não consiga nos oferecer algo mais consistente para pensar a patologia em si.

Contudo, Canguilherm avança nesse sentido. Sua formulação é clara e pode ser apresentada no original: “A doença é ainda uma norma de vida, mas é uma norma inferior, no sentido que não tolera nenhum desvio das condições em que é valida, por ser incapaz de se transformar em outra norma”. É uma versão bem acabada de uma visão do que pode ser tratado como patologia, e o mais surpreendente, independente de qualquer classificação diagnóstica: nós estamos “enfermos” quando um funcionamento nosso não consegue ser de outro modo. “O doente é doente por só poder admitir uma norma. O doente não é anormal por ausência de norma, e sim por incapacidade de ser normativo.” Isto é, conectando as questões apresentadas neste texto, percebemos porque o clínico em saúde mental não precisa trabalhar amparado no manual diagnóstico, como se estivesse constantemente patologizando alguém, pois nesta concepção de psicopatologia podemos abranger também aqueles que estão fora de qualquer classificação diagnóstica, mas que se sentem em sofrimento. E nesse caso patologia caracteriza-se como o autorreconhecimento de que se está funcionando de um modo que faz sofrer e não parece oferecer saída. É uma compreensão de patologia psíquica que é ao mesmo tempo mais ampla, mas mais assertiva, não só porque abrange todas as pessoas que podem estar « enfermas », sem necessariamente estarem diagnosticadas, mas porque atua precisamente na demanda que elas trazem, a saber, que padecem de um sofrimento diante do qual tomam-se por reféns, paralisados, incapazes de criar outras formas de viver. São lembranças fundamentais para um clínico manter em mente e ouvir os seus pacientes com acuidade, sensibilidade e singularidade. A psicopatologia descola-se da noção de classificação diagnóstica e torna-se uma incapacidade de criar novas saúdes, outras formas de vida, pois como diz com sutileza e sagacidade Canguilhem, “Estar em boa saúde é poder cair doente e se recuperar; é um luxo biológico”.

Felipe Pimentel é psicanalista e historiador.