Ao decidir, em 2020, que cada médico é livre para receitar o que quiser aos seus pacientes - em plena pandemia de covid -, o Conselho Federal de Medicina cometeu um erro "e deveria rever essa decisão". É assim, simples e direto, que o infectologista Esper Kallas, titular da Medicina da USP, resume uma questão rigorosamente científica que virou uma queda de braço política. "Precisamos no Brasil de recomendações mais precisas", pondera. "Cabe ao Conselho se aproximar mais da academia" e adotar "uma postura baseada em evidências científicas".
Lidando, há muitos anos, com doenças infecciosas - o que lhe custou "pegar" várias epidemias, como zika, dengue, febre amarela e mesmo a covid (de forma branda, em novembro passado), Kallas descarta sugestões como cloroquina, hidroxicloroquina ou ivermectina. E avisa que deixar o médico resolver o assunto em conversa com o paciente "virou bagunça". Adverte, também, que a validade das vacinas é uma coisa ainda desconhecida dos estudiosos.
Mesmo assim, ele se mostra esperançoso. "A melhor vacina? É a que está no braço da pessoa", afirma, prevendo que "no fim do ano a gente vai ter vacina suficiente no País". Ele comemora o enorme aprendizado dos pesquisadores nesse ano e meio de convivência com o vírus SarsCov-19 mas vê pela frente, ainda, um sério desafio: os brasileiros "precisam olhar a pandemia de forma mais coletiva" e entender que vacinar-se, usar máscara e não aglomerar não é uma escolha pessoal. A seguir, os principais trechos da conversa por videoconferência na semana passada.
O que você acha da decisão do Conselho Federal de Medicina que, em 2020, liberou cada médico para decidir por conta própria sobre receitar remédios para covid?Erraram. Precisamos de recomendações mais precisas. Na covid cada um faz o que quer, de acordo com sua consciência, virou uma bagunça. Veja, se você trata uma tuberculose, tem um grupo de medicações, um esquema de tratamento, testes... Eles não reconheceram as evidências científicas.
Deveriam rever a decisão?Deveriam, precisam aproximar-se mais da academia, consultar pessoas que estudam o tema. E adotar uma postura baseada de fato em evidências científicas.
Instituir um protocolo facilitaria a vida de um paciente com covid? Sem dúvida. Na hora em que vemos o CFM liberando o médico pra decidir pela consciência, e agentes públicos defendendo tratamentos não confirmados e que até prejudicam o paciente...
Como ter um protocolo se os casos são tão individualizados? Tem coisas, sim, em que você pode ajudar no protocolo. Dar diretrizes para as pessoas não usarem o remédio na hora errada, por exemplo. Fazer um protocolo oferecendo aos sintomáticos mandar fazer o exame precoce, acompanhar de perto os seus sintomas, não indicar corticoides nos primeiros dias da doença. E não usar hidroxicloroquina. Nem ivermectina, porque não há evidência de seu benefício.
Mas a ivermectina faz mal se o paciente usar? Em algumas pessoas - é raro, mas acontece - pode haver efeito colateral grave. E por que usar um remédio que não tem eficácia? Tem que orientar o paciente e ajudar a implementação de projetos que dão resposta de forma sistematizada.
Há resistência até hoje de pessoas que não aceitam usar máscara e querem aglomerar. Como lidar com tais comportamentos? Esse discurso de se cuidar é para qualquer doença. Seja contra coronavírus, sífilis, HIV. Não fumar porque dá câncer de pulmão. Esse é o primeiro aspecto. O segundo é a percepção de risco. Se você acha que nunca vai lhe acontecer, você baixa a guarda. Mas se você tivesse no País um discurso único, fácil de entender, direcionado... Mas não temos.
Essa confusão gerou 214 milhões de infectologistas no Brasil... e uma guerra de desinformação, não? Sem dúvida. Da mesma forma que temos no futebol 214 milhões de técnicos, e a disputa entre Israel e palestinos tem 214 milhões de analistas. O final disso é a criação de uma percepção individual: cada um vai lidar com esse risco. Na verdade, o cidadão deveria dar um passo atrás e entender o que foi feito de errado. É a reflexão que todo mundo tem de fazer.
Você sempre defendeu a testagem em massa. Continua pensando assim? Continuo. Quando você vem a saber que numa festa havia uma pessoa infectada, e o vírus passando pra todo mundo, avalia melhor. Veja o caso de um supertransmissor: nos EUA, houve um ensaio de um coral em que uma pessoa, sem sintomas, transmitiu o vírus para 80% dos cantores. E um trabalho na Eslováquia provou que, junto a outras medidas de isolamento, o teste rápido reduziu a transmissão comunitária em 58% num curto período de tempo.
Tem como implantar isso aqui? O mundo errou ao não defender a testagem em massa desde o começo? Quem aplicou essa estratégia de forma mais contundente foi a Coreia do Sul. E por quê? Porque naquela época só tínhamos o PCR, que é um teste mais difícil de fazer. Depende de mão de obra muito qualificada a laboratório especializado. No Brasil até hoje temos dificuldade de ampliar o PCR.
Por que isso acontece? Primeiro eram os insumos. Depois, a rede de laboratórios com capacidade pra fazer. Hoje, você vai fazer um PCR na rede pública e espera de 2 a 7 dias pra ver o resultado. Se você suspeita de estar com covid e quer se isolar, o resultado sair uma semana depois e de pouco serve. Mas se você tem um teste que dá resultado em 15 minutos, que é o dos antígenos, a decisão é na hora.
Esse teste de antígeno, é mais barato ou tem custo alto? É muito mais barato e pode ser feito em casa. Há várias frentes de discussão pra começar a substituir o PCR pelo teste de antígeno - não só por ser mais barato mas porque mostra muito mais a eliminação de vírus capazes de se multiplicar do que o próprio PCR. A capacidade de infecção de uma pessoa com o teste de antígeno é 98%. A da PCR, 80%.
Se o governo quiser fazer a testagem em massa, leva quanto tempo entre decidir e acontecer? Leva um certo tempo, mas é fácil porque as pessoas estão habituadas ao conceito de teste. Quando sai resultado na hora muda a perspectiva, né? Veja, o teste do HIV em laboratório demora um, dois dias. Mas há um teste rápido que sai na hora, e toda vez que se fazem tendas de testagem do programa DST/Aids em ambiente público ele acaba em uma ou duas horas. A Inglaterra está oferecendo isso em larga escala, duas vezes por semana, para a população inteira. Acho que a gente também tem de começar a pensar e agir dessa maneira
Existe hoje alguma evidência do que funciona ou não no tratamento de alguém contaminado? Melhorou muito o tratamento da covid desde março de 2020, quando ela chegou aqui. Lá atrás, quando aparecia um paciente, era tudo obscuro, não se sabia o que representava um sintoma, o que ele significava a longo prazo. Mas começou então uma grande fase de aprendizado. A gente sabe de fases distintas do vírus, de sua multiplicação, da fase inflamatória, sabe que alguns casos têm alteração na coagulação. E o que mais a gente aprendeu? Até a última vez em que vi uma revisão, em 303 estudos com cloroquina ou hidroxicloroquina, de forma geral elas não mostraram efeitos nenhum, e um risco de efeitos colaterais preocupantes.
E quanto à ivermectina? Igualmente, não funcionou nada. Depois veio a informação de pneumologistas de que a azitromicina poderia ser útil pra doenças pulmonares. Eu mesmo a usei muito em pacientes. Até que, em outubro, um estudo na Inglaterra com mais de 8 mil participantes mostrou que o efeito dela na fase inicial da doença foi zero. Em paralelo, descobrimos alguns remédios que funcionam, o principal foi o corticoide, para quando há uma causa inflamatória na segunda semana, quando a multiplicação do vírus já ficou para trás. Isso reduziu a mortalidade em quase 1/3 dos casos.
Esse é um dado importante. Sim, mas também se constatou que, se usada numa fase muito precoce, há uma tendência a aumento da mortalidade. Tem de usar na hora certa. Aprendemos também que há um remédio, o Tocilizumabe, que inibe uma substância do sistema imune chamada interleucina. Ele reduz a mortalidade em 15% das pessoas. Mas nesses casos todos tem de ser aplicado de forma muito personalizada para cada paciente. O Tocilizumabe não é pra todo mundo, só uma pequena fração vai se beneficiar dele. Também não há consenso definitivo ainda sobre uso dos anticoagulantes. Enfim, a gente aprendeu muito e a mortalidade tende a cair no Brasil. Por que isso? Porque estamos pesquisando baseados em evidências cientificas sólidas.
E como introduzir isso tudo no meio de uma pandemia? Nas crises aparecem oportunidades e soluções. Cabe agora, em face da pandemia, trazer tudo isso a debate.
Qual é a melhor vacina? A melhor vacina é a que está no braço da pessoa.
Mas não tem pra todo mundo e não há planejamento. Até o fim do ano vai ter vacina suficiente no País. O volume prometido pelas três principais (Pfizer, Coronavac e AztraZeneca) é grande o suficiente. E o Butantan está avançando com a finalização da vacina dele.
Quando se fala de volta ao normal, que normal vai ser? Acho que a gente pode voltar ao normal quando houver uma quantidade de casos negligenciáveis. Ou seja, um número tão baixo que a covid se incorpore à rotina. Aí voltaremos a ter eventos, jogos, e as máscaras serão opcionais. Os hábitos vão mudar, pode ser que precisemos de doses de reforço por intervalos. Teremos variantes? Elas vão exigir vacinas diferentes? Não temos ainda resposta pra isso, temos de seguir monitorando. Quanto à ideia de não precisarmos nos preocupar mais com a covid, creio que isso vai demorar muito. Talvez ela nem desapareça, para os agentes de saúde e para a comunidade científica.
Qual outro aprendizado importante trouxe a pandemia? Acho que a gente tem de pensar e olhar as coisas de uma forma coletiva. Quando alguém busca um jeito de tomar uma segunda vacina, quer para si a dose de uma pessoa ainda não protegida. Ou, quando não quer tomar a vacina porque não acredita, tem de ver que não está sozinho. Não pensa no outro. Uma visão coletiva é algo que o brasileiro precisa cultivar mais.
Individualismo selvagem, definiu o Eduardo Giannetti... A gente sempre teve no Brasil uma boa adesão aos programas de imunização. Mas a politização e a polarização recentes estão fragilizando essa adesão.
Como profissional de saúde, como é que você se cuida? Não deixo de usar máscara, evito aglomerações. Mas, lidando todo dia com pacientes com covid, se fosse adotar muito rigor eu não conseguiria cuidar das pessoas.
Como conviveu com isso? Botei na cabeça, desde o começo, que o risco do vírus era grande mas eu precisava passar por isso para assistir os pacientes. Peguei covid já, foi em novembro passado. Felizmente, foi um quadro brando. Acho que estamos cumprindo o nosso papel. Afinal, é pra isso que a gente estuda.
/ COLABOROU GABRIEL MANZANO
